DİŞ HEKİMİ TANSEL GÜVEN

KVKK BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11. maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin veri sorumlularına birtakım talepleri yöneltme hakkı tanınmıştır.

Kanun’un 13. maddesinin birinci fıkrası uyarınca veri sorumlusu olan Diş Hekiminizin Kliniğine (“Klinik”) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak iletilmesi gerekmektedir.

Bu kapsamda “yazılı” olarak Diş Hekiminize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

Islak imzalı nüshasını bizzat elden ileterek veya noter aracılığıyla “ORHANİYE MAHALLESİ HALUK ÖZSOY CADDESİ NO:21/16 MENTEŞE/MUĞLA” adresine postalayarak veya güvenli elektronik imzalı olarak hekiminizin mail adresine iletilebilecektir.

Diş Hekiminize iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13. maddesinin 2. fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre, talebinizin kliniğe ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içerisinde yanıtlanacaktır Diş Hekiminizin vermiş olduğu yanıtlar yine Kanun’un 13. maddesi gereğince tarafınıza yazılı veya elektronik ortam üzerinden ulaştırılacaktır.

Başvurunuzun ek bir maliyet gerektirmesi durumunda, Kişisel Verileri Koruma Kurulu tarafından çıkarılan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ ile belirlenen ücreti ödemeniz gerekecektir. Başvurunuza yazılı cevap verilmesi halinde ilk 10 (on) sayfaya kadar ücret alınmayacak, 10 (on) sayfanın üzerindeki her sayfa için 1 TL işlem ücreti alınacaktır. Başvurunuza verilecek cevabın CD, flash bellek gibi bir kayıt ortamında verilmesi halinde ise, kayıt ortamının maliyeti kadar ücret tarafınıza yansıtılacaktır.

Diş Hekimi TANSEL GÜVEN ‘ nin Başvuru usullerine ilişkin Kurul kararı veya ileride çıkarılacak yasal düzenlemelere yönelik değişiklik yapma hakkı saklıdır.

Başvuru Sahibine Ait İletişim Bilgileri

İsim:

Soy İsim:

T.C. Kimlik No:

Telefon No:

E-posta: Adres:

Başvuru Sahibinin Klinik ile Olan İlişkisi

Lütfen Diş Hekimi Tansel GÜVEN ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Hasta, potansiyel hasta, tedarikçi, ziyaretçi, çalışan, çalışan yakını vb.)

Hasta/Potansiyel Hasta

Tedarikçi :

Çalışan :

Ziyaretçi :

Çalışan yakını :

Diğer:………………………………………. …………………………………………………

Diş Hekimi Kliniği içerisinde kişisel verilerinizi toplayan Birim (Belirtilmesi zorunlu olmamakla birlikte, belirtmeniz halinde başvurunuz daha hızlı sonuçlandırılabilecektir.) :…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

***Eski çalışansanız lütfen	***Çalışan adayıysanız	*** Hasta/potansiyel
aşağıdaki kısımları	lütfen aşağıdaki kısımları	hastaysanız
doldurunuz	Doldurunuz	aşağıdaki kısımları
		doldurunuz
Çalıştığınız yıllar:…………..	İş başvurusunda	Tıbbi tedavi veya hizmet
………………………………	bulunduğunuz tarih:…………	Aldığınız konu……
Çalıştığınız birim:…………..	……………………………..	………………………………
………………………………	İş başvurusunun yapılış	Tarih …
	şekli:………………………..	……………………………….
	………………………………	………………………………

Kanun Kapsamındaki Talebinize İlişkin Detaylar

…………………………………………………………………………………………………

….………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilmesi İçin Seçilecek Yöntem

Adresime gönderilmesini istiyorum

E-posta adresime gönderilmesini istiyorum (e-posta yönteminin seçilmesi halinde tarafınıza daha hızlı yanıt verilecektir.)

Elden teslim almak istiyorum (Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletnamenin veya yetki belgesinin ibraz edilmesi zorunludur.)

İşbu form, Diş Hekimi Kliniği ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, klinik tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Diş Hekiminiz tarafından ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı, pasaport veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkı saklı tutulmaktadır. Form kapsamında iletmiş olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Diş Hekiminiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvurudan kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi)

Adı soyadı :

Başvuru tarihi :

İmza :